Câncer de Próstata

O Câncer de próstata é o tumor maligno mais comum nos homens, excetuando-se os tumores de pele não melanoma. Possui fatores de risco muito bem estabelecidos, como:

• Idade: quanto mais idoso maior o risco de câncer de próstata.
• História familiar de câncer de próstata: um parente de primeiro grau com história de câncer de próstata aumenta em até 2 vezes do risco.
• Raça negra.

Prevenção ou Rastreamento do Câncer de Próstata

O rastreamento do câncer de próstata tem como objetivo diagnosticar precocemente a doença, aumentando a chance de cura.

Pela Sociedade Brasileira de Urologia, na qual seguimos, está indicado iniciar o rastreamento ou prevenção do câncer de próstata anualmente em todos os homens com:

Idade a partir dos 45 anos, se fator de risco presente:

(História familiar de câncer de próstata, Raça negra).

E idade acima do 50 anos para os demais.

SEMPRE dosando o PSA e realizando o Toque retal. Não dever ser realizado Ultrassom qualquer outro exame na prevenção do Câncer de Próstata.

O que é PSA?

O PSA (Antígeno Prostático Especifico) é uma proteína produzida somente pela próstata que tem como função dissolver o ejaculado e nutrir os espermatozoides. Em condições normais seus níveis sanguíneos serão baixos, variando com a idade o paciente e com o volume da próstata, porém podem estar aumentados em uma série de situações, como:

• Prostatites: inflamação da próstata
• Sondagem vesical: pacientes com sonda na bexiga poderão ter PSA aumentado
• Próstatas de volume aumentado: pacientes mais idosos tem uma tendência a ter próstatas maiores, por isso terão PSA aumentado, sem nenhum problema
• Câncer de próstata: também aumenta PSA.

PSA não é câncer específico, isto é, em outras situações que não são câncer podem gerar aumento de PSA.

Portanto PSA alto não é igual a Câncer! Dever sim ser investigado pelo Urologista!

Toque retal deve ser realizado?

O toque retal é de extrema importância, uma vez que ajuda no diagnóstico, principalmente em tumores mais avançados e indiferenciados. Os tumores mais indiferenciados podem não gerar aumento no PSA, mas com o toque retal poderão ser identificados. Na atualidade 15% dos casos diagnosticados tem alteração no toque com dosagem do PSA Normal.

Diagnóstico

Para se fazer diagnóstico do câncer de próstata é necessário a realização da biópsia da próstata, que estará indicada sempre que o toque retal for suspeito para neoplasia, ou seja, presença de nódulos, ou exame de sangue (PSA) alterado. Atualmente como podemos contar com o PSA 85% dos casos diagnosticados de câncer de próstata são em indivíduos assintomáticos, sem queixas, cujo toque retal é normal e apenas os níveis do PSA estão elevados, apresentando um tumor que em 70% dos casos é órgão confinado (restrito a próstata) de baixo risco passiveis de tratamentos CURATIVOS. (Cirurgia /Radioterapia)

Como o comportamento (agressividade) dos tumores varia de caso em caso, nos utilizamos de dados clínicos e da biópsia (Grau de Gleason, valor do PSA, velocidade de crescimento do PSA, numero de fragmentos da biopsia positivos e porcentagem de cada fragmento envolvido; tais dados nos permitem  classifica-los em: Muito baixo Risco, Baixo Risco, Risco Intermediário e Alto Risco.

O comportamento biológico do tumor está diretamente associado a seu grau de risco. Assim segue abaixo a conduta a ser oferecida de acordo com sua classificação.

Quando devemos indicar exames de imagem para podermos melhorar nossos índices de acurácia no diagnostico e em que situações serão uteis no seguimento destes pacientes?

Falaremos sobre os mais importantes: Cintilografia Óssea (esqueleto) Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética Multiparamétrica, PET CT e PET- PSMA de abdômen.

A Cintilografia de Esqueleto

Permite-nos detectar a existência de áreas ósseas comprometidas pelo tumor (metástases). Em pacientes de muito baixo ou baixo risco não devemos solicitar a cintilografia pois são mínimas as chances de envolvimento do esqueleto.

Solicitamos quando pacientes são de risco Intermediário ou Alto. (PSA acima de 20 ng/dl, tumores localmente avançados e de grau de Gleason 8,9,10).

Tomografia de Abdômen

Auxilia-nos no estadiamento clinico local, dos gânglios pélvicos e envolvimento de órgãos adjacentes. (como reto, bexiga) em pacientes de Alto Risco.

PET-PSMA (Gallium)

É um exame útil, pois a células tumorais tem avidez pelo Gallium, que poderão estar em gânglios ou osso. Útil para detecção das metástases. Além disso em doença avançada podemos agregar moléculas radioativas que poderão destruir parcial ou totalmente as áreas comprometidas. É recomendado em pacientes que após a cirurgia da próstata apresentam elevação dos níveis de PSA (recorrência bioquímica) podendo representar aparecimento de células tumorais no local da cirurgia ou os gânglios pélvicos, nos orientando com exatidão a melhor forma de tratá-los.

Ressonância Magnética Multiparametrica (RMM)

Os tumores de próstata são classificados em Riscos: Baixo, Intermediário e Alto dependendo de suas características: valor do PSA, numero de fragmentos na biópsia positivos, porcentagem de cada fragmento envolvido e Grau de Gleason.

Pacientes que foram submetidos a biópsias previas negativas e apresentam elevação dos níveis de PSA eram até pouco tempo atrás submetidos a novas biopsias muitas vezes desnecessárias ou mau direcionadas deixando de biopsiar as áreas de maior probabilidade da presença do tumor. (falso negativo).

A RMM é um exame que nos permite através de seus achados a detectar áreas suspeitas da presença do tumor. Para tanto foi criada uma classificação denominada de PIRAD-S, que varia de I a V. Além de nos orientar quem deve ser biopsiado, nos orienta onde devem ser colhidas as amostras, que na maioria das vezes tratam-se de tumores mais agressivos. Além disso, ela nos fornece a informação da presença de tumores de alto risco, além de avaliar o tamanho, localização e comprometimento de estruturas vizinhas permitindo programar de forma mais segura tanto a cirurgia quanto a radioterapia.

Biomarcadores

São exames que se realizam estudando marcadores encontrados no tecido da biopsia da próstata. São Polaris, Oncotype DX e Decipher.

Eles nos oferecem informações para podermos decidir em casos de pacientes portadores de tumores de muito baixo e baixo risco, a melhor forma de tratamento (Observação Vigilante, ou Cirurgia) e em que momento deveremos  mudar nossa abordagem.

Pacientes de Muito Baixo Risco

Não deve ser solicitado qualquer exame de imagem para seu estadiamento clinico (Tomografia, Ressonância Magnética, Cintilografia ou PET CT).

Pode ser oferecido vigilância ativa, ou seja, seguir o paciente com novas biópsias e exame de PSA seriados, e se em algum momento ocorrer mudança do risco, ou seja, progressão do tumor estará indicado o tratamento. Assim sendo poderemos oferecer esta opção evitando-se as complicações tanto da cirurgia quanto a radioterapia podendo no momento da falha intervir: elevação do PSA, alteração nas rebiópsias ou alteração no toque retal. Segundo esta prática poderemos manter em vigilância aproximadamente 70% dos casos que nunca serão candidatos a qualquer forma adicional de tratamento.

Outra opção é oferecer o tratamento cirúrgico, em casos selecionados, mesmo em baixo risco como Prostatectomia Radical, principalmente para pacientes muito jovens e saudáveis com longa expectativa de vida ou naqueles que não toleram manter-se em observação por problemas psicológicos. (não aceitam a ideia de conviver com seu tumor, mesmo sabendo das vantagens e segurança nesta forma de tratamento).

Pacientes de Baixo Risco

Não deve ser solicitado qualquer exame de imagem para seu estadiamento clinico (Tomografia, Ressonância Magnética, Cintilografia ou PET CT).

Para este grupo pode ser oferecido Prostatectomia Radical ou Radioterapia.

A cirurgia oferece vantagens em relação a radioterapia, como: seus índices de cura são superiores, portanto a cirurgia cura mais que a radioterapia. Com as novas técnicas cirúrgicas oferecemos altos índices de curabilidade com mínimas complicações. (Incontinência Urinaria e Disfunção Erétil) Vide mais adiante mais informações no capitulo: Cirurgia e Radioterapia.

O seguimento pós-operatório é muito simples bastando dosar o PSA 40 dia depois da cirurgia que deverá se manter abaixo de 0,2ng/dl, realizando novas dosagens e 6/6 meses dois anos e a seguir a cada ano. 

Nos casos de falha, chamado de recorrência bioquímica, quando os níveis do PSA superam 2.0 apos a cirurgia deve-se sim indicar a Radioterapia chamada de  Salvadora, como forma complementar de tratamento permitindo resgatar aproximadamente 60% dos casos.

Risco Intermediário

Solicitar antes do tratamento: Cintilografia de Esqueleto e Tomografia ou Ressonância Magnética para avaliação local do tumor, de metástases em osso e gânglios.

Alto Risco

Ressonância Magnética deve ser solicitada para avaliação local, além da  Cintilografia Óssea.

Não deve ser solicitado o PET CT. 

Em pacientes com tumor localmente avançado, porém sem metástases, e que NÃO sejam candidatos a cirurgia por problemas clínicos, podem ser submetidos a bloqueio hormonal e radioterapia da próstata.

Formas de Tratamento de Câncer de Próstata Localizado

As formas mais utilizadas são a Cirurgia e a Radioterapia. Em seguida vamos discutir as vantagens e desvantagens de cada técnica e seus índices de cura e complicações.

Cirurgia

 

A cirurgia chamada de Prostatectomia Radical consiste na retirada da Próstata e Vesículas Seminais. (em casos de alto Risco devem ser retirados o gânglios pélvicos) Pode ser realizada por cirurgia aberta, com incisão na pele Abdominal ou Perineal (vide ilustração) Laparoscópica ou Robótica. (a desvantagem da Robótica é seu elevado custo).

Cada uma destas técnicas tem vantagens e desvantagens quando comparadas. O aspecto mais importante são os índices de curabilidade sendo semelhantes em qualquer delas desde seja realizada por equipe treinada com elevada demanda. Assim deve-se discutir com o paciente para poder decidir a sua preferencia.

 

As complicações mais comuns são a Incontinência Urinaria (IU) e a Disfunção Erétil. (DE).

Quando realizadas por equipes bem treinadas os índices de incontinência urinaria são semelhantes (3-5%) após 6 meses de pós-operatório. Nós utilizamos de medicações e Fisioterapia (Eletroestimulação Perineal) que antecipam a recuperação da continência urinaria de tal maneira que apos o primeiro ano de pós-operatório 96% dos pacientes terão se recuperado.

Nos pacientes que tinham vida sexual ativa normal antes do tratamento (cirurgia ou radioterapia) os índices de DE variam muito na literatura. Deve-se iniciar precocemente o tratamento oferecendo Tadalafila 5 mg de uso diário. Nos pacientes em que falhar aumentamos a dose em caso de falha deve ser submetido a Injeção intracavernosa, (aplicada no corpo do pênis) resgatando muito paciente. Em caso de falha indica-se a colocação de próteses restaurando vida sexual (vide mais explicações detalhadas no capitulo Disfunção Erétil/Impotência.

Radioterapia

É a outra forma de tratamento curativo. Apresenta níveis de cura inferiores aos da cirurgia sendo indicada em pacientes que apresentem contra indicação à cirurgia ou que não a aceitem. Seus índices de cura são inferiores aos obtidos com a cirurgia e apresentam índices de complicação (IU e DE semelhantes a cirurgia porem aparecem mais tardiamente (em média um ano e meio apos o termino da Radio).

Como tratar os pacientes em que a Radioterapia falhou?

Realizamos exames de imagem (TC, RMM) para determinar que a falha é somente na área que foi irradiada, (loja prostática) oferendo a cirurgia Prostatectomia Radical de Resgate, cirurgia muito mais complexa, com elevados índices de complicações  (sendo mais graves e de difícil resolução).

Seguimento

Após a alta da cirurgia o paciente devera realizar um PSA após 40 dias e retorna para reavaliação. Já teremos em mão o resultado do exames da peça da cirurgia, anatomopatológico permitindo estadiar definitivamente o caso, devendo repetir as dosagens de 6/6 meses dois anos e a seguir uma vez ao ano.

Cerca de 25% dos pacientes durante o seguimento poderão apresentar elevação dos índices de PSA (acima de 0,2ng/dl) caracterizando-se o que denominamos de Recorrência Bioquímica. Sendo sua imensa maioria devido a implantes microscópicos de células tumorais na região da retirada da próstata. O tratamento a ser realizado são aplicações de Radioterapia dita Salvadora que resgata aproximadamente 60% dos casos.

Tratamento de Tumores Metastáticos

Como já dissemos anteriormente o Câncer de Próstata na sua evolução poderá dar metástases nos gânglios pélvicos e nos ossos preferencialmente e na fase final apresentar disseminação por todo o organismo.

Já sabemos desde 1945 que o câncer de próstata é hormoniodependente, ou seja, crescem na presença de testosterona. Se induzirmos o bloqueio hormonal poderemos controlar sua evolução. Existem duas formas de abaixarmos os níveis de testosterona.

1. Orquiectomia (retirada cirúrgica dos testículos).

2. Bloqueio Hormonal utilizando medicamentos que reduzem a produção de testosterona (podem ser de uso oral diário ou injeções subcutâneas de bloqueadores hormonais (aplicadas a cada 30, 90 ou 180  dias).

Tratamento de Tumores Metastáticos Hormônio-Refratários

São pacientes com doença metastática que foi submetido a bloqueio hormonal, mas assim mesmo o câncer continua evoluindo.

Nós utilizamos de quimioterapia (Taxol), Corticosteróides, Enzalutamida, Abiraterona, Apalutamida, Orteronel etc.